Drept medical – consimţământul informat – Av. Doru Costea
https://www.juridice.ro/586887/drept-medical-consimtamantul-informat.html
Opinii asupra validitatii anumitor acte legislative – Av. Doru Costea
Amicus Plato, sed magis amica veritas…Acum, in plina pandemie, avem o mare problema cu jungla de acte normative, ca si cu interpretarea lor.1- In primul rand, publicarea in Monitorul Oficial, prevazuta de art 78 din Constitutie, este esentiala , si are ca ratiune principiul potrivit caruia, nemo censetur legem ignorare ( nimeni nu poate invoca necunoasterea legii) In legatura cu asta, imi aduc aminte de un episod picant, de prin 2000, când, la Ploiesti, intr-o instanta, am invocat modificarea unei legi printr-o ordonanta publicata in MOf, cu doar o zi inainte. Si pentru ca aveam program legislativ, o printasem. Judecatorul m-a rugat sa-i inmânez printul , ca sa-l poată verifica in MOf si a amânat dosarul. Intors la birou, i-am povestit episodul, asociatului meu de atunci, Toni Iorgovan, si ne-a venit ideea ca in modificarea ce se prefigura in Constitutia noua, sa fie prevazuta intrarea in vigoare a legii , intr- un termen de trei zile de la publicarea ei in M0f. Eu ii propusesem ca formula sa fie ”act normativ” dar el a optat pentru lege, cu explicatia ca sunt subsumate in inteles, toate actele normative. potrivit principiului nemo censetur legem ignorare. Solutia s-a materializat in Constitutia din 2003, in care la art 78, a fost adaugată formularea ” şi intră în vigoare la 3 zile de la data publicării sau la o dată ulterioară prevăzută în textul ei” ( textul Constitutiei din 1991, nu il prevedea termenul de 3 zile) Incoerența actelor normative emise in regim ambiguu, si NEPUBLICATE in MOf, le situează in afara oricarui cadru legal, si sunt, potrivit art 107 din Constitutie, ” inexistente” ( sunt exceptate, e adevarat, actele cu caracter militar, care se comunica numai institutiilor interesate, dar caracterul de ” act militar” NU E DAT DE SIMPLA IMPLICARE A ARMATEI, care asigură, azi, doar un sprijin logistic necesar, ci de natura juridica a actului, in speță ocrotirea sanatatii publice si combaterea pandemiei, ceea ce trebuie sa recunoasteti, n-are nimic militar, in intelesul legii fundamentale)2 – Despre legi ” uitate”, care trebuie racordate, armonizate la noile reglementari, ar fi, ca sa dau doar un exemplu, cazul legii 46/2006, privitoare la drepturile pacientului.Aici se pune problema spinoasă a OPTIUNII PENTRU TIPUL DE VACCIN. Avem in legea 46/2006, urmatorul text (art 6)” Pacientul are dreptul de a fi informat asupra stării sale de sănătate, a intervențiilor medicale propuse, a riscurilor potențiale ale fiecărei proceduri, A ALTERNATIVELOR la procedurile propuse”Deci . potrivit legii incă in vigoare, pacientul poate opta asupra tipului de vaccin, semnificatia formulei ” procedurilor propuse” acopera semantic si tipul de medicatie administrat in cadrul acestor proceduri. N-am vazut niciunde aceasta informare privitoare la alternativa, in formularele de consimtamant , puse sub nas la vaccinare. Cred ca aici , o lamurire ar fi nu doar necesara ci si esentiala, intrucât tipurile de vaccin au eficiente diferite, riscuri diferite, pe care esti obligat sa la aduci la cunostinta pacientului, astfel incât el sa poata alege ALTERNATIVA,in cunostinta de cauza, conform legii. De ambuteiajul de specialisti care redacteaza cu sârg texte juridice care se bat cap in cap, incalcă grosier alte texte in vigoare, alta dată.PS. Pentru amenzile date de catre politie, in temeiul unor restrictii instituite prin acte normative nepublicate, in MOf, ar fi util sa le puneti pe-o hartie mai soft, sa poata fi totusi utila la o adica
PPS. Sustin restrictiile, dar doar pe cele corect fundamentate juridic, in Constitutie si legi.
Importante aspecte practice privind malpraxisul – Av. Doru Costea:
Cu riscul de a mă repeta ( am scris un articol pe tema asta) , trei lucruri esențiale cu care mă confrunt in malpraxis, in materia consimțământuluI informat ( căruia francezii îi spun eclairé -lămuritor) față de ” informed consent” care semantic nu include și ințelegerea ( atâta câtă e posibilă) de catre pacient, a riscurilor ( asa cum o cere si legislatia noastră) :-nu scrieți 20 de pagini, intr-o terminologie greu accesibilă. De altfel față de volumul mare al textelor incluse in consimțământ ( uneori ca la contractele de credit) instanțele au devenit circumspecte. La un asemenea volum, se poate susține, periculos, că pacientul nu a citit si inteles tot, se creează o suspiciune in privința medicului că a indeplinit doar o formalitate. Conceptul de loialitate, implică un inscris de nu mai mult de 3-4 pagini, exprimare simplă clară. ( voi reveni)- nu acceptați DOAR SEMNĂTURA pacientului, trebuie să scrie ” manu propria” , măcar două cuvinte de genul, „am inteles si accept” . In mai toate expertizele, in această privință, din experiența proprie, pot spune că este greu de stabilit autorul semnaturii! De unde știți cum semnează pacientul dvs ? Am avut cazuri in care au semnat ilizibil, cu alt nume. Dar de la două cuvinte in sus, expertiza grafologică, in caz de litigiu, elimină orice echivoc, și vă protejează:- informați pacientul asupra riscurilor la care se expun, dacă nu vin să vă comunice rezultatele investigatiilor de laborator, la care l-ați trimis, sau nu se prezintă cu acestea , la un alt medic de aceeași specialitate, in vederea interpretarii lor si luarea unei decizii. Am cazuri in care nu s-au intors cu ele, si când s-au intors, era prea târziu. E util ca in consimțământ, să fie consemnată obligația de a reveni cu rezultatele investigațiilor, imediat ce le-au fost făcute, si riscurile la care se expun, in cazul intârzierii, in mod special, cele grave, inclusiv moartea.- nu interveniți in situația in care se intoarce după luni de zile, cu un rezultat care face interventia tardivă, decât după ce i-ați expus riscurile care s-au adăugat, din cauza acestei intârzieri, și care i se datorează.- consemnați IN SCRIS toate obligațiile lui, in privinta fiecarei etape, pacientul are nu doar drepturi, ci și obligații, dintre care cea mai importantă este aceea de a colabora loial cu medicul. Paternalismul cu care este in prezent protejat pacientul, este activ discutat in literatura juridică, cu concluzia că medicul ajunge sa fie răspunzator nu numai pentru nevoile acestuia ci și pentru capriciile lui, fapt inacceptabil ,de natură sa inhibe actul medical.Voi reveni, lucrez la un ghid practic de protejare a medicilor, care cu loialitate își exercită profesia. Nu uitați că, in ecuația malpraxisului, consimțământul informat , atârnă greu, in caz de litigiu. Este esential să nu uitați că realitatea, și realitatea dovedită, sunt două lucruri cu consecințe notabile in instanțe.Mulțumesc pentru răbdarea cu care sper ca ati citit aceste rânduri, scuzați eventualele repetări, dar lucrez la un caz in care ceea ce am scris mai sus, s-a dovedit a fi extrem de util.
– What do you expect from your future ?- To see what will happen to my past…( Doru Costea)
O precizare de principiu: textul de fațà se vrea o pledoarie in favoarea protejarii medicilor. A tuturor medicilor, indiferent de specialitate. Sunt convins ca toti isi doresc sa participe la lupta impotriva virusului ce face ravagii in Romania si in lume.Numai ca legislatia noastra e depasita, in privinta protectiei lor in contextul pandemic actualCu toate eforturile, notabile, facute cu buna credinta, de organismul reprezentativ al medicilor, CMR, guvernul da o Ordonanta de Urgenta,197/2020.SA FIE CLAR această OUG, nu schimba nimic in privinta expunerii medicilor de ALTA SPECIALITATE , in tratamentul Covid. Acestia rămân ( inca) juridic vorbind, sub riscul incidentei sanctiunilor penale si raspunderii civile despre care am vorbit in postarile anterioare, cu privire la depasirea competentelor de specialitate consemnate in ALP ) autorizatia de libera practicaDe ce medicii DE ALTA SPECIALITATE, nu sunt NICI ACUM protejati de raspunderea juridica civila si penala instituita de legea 95 pe 2006 pentru depasirea limitelor specialitatii, chiar si dupa dupa modificarea acestei legi prin recenta OUG 197/2020 ?Pentru ca textele de sub art 1 si 2 din OUG 197/2020 , se refera doar la categoria medicilor rezidenti, precum si a ”medicilor care isi exercita profesia cu competente limitate” Medicii cu competente limitate, sunt definiti la art 376 (1^3) din Legea 95/2006, ca fiind „medicii care nu îndeplinesc condiţiile prevăzute la art. 64 lit. d) şi care nu au dobândit un titlu de medic specialist în una din specialităţile medicale, clinice şi paraclinice prevăzute de Nomenclatorul specialităţilor medicale,(…) exercită profesia cu competenţe limitate SUB ÎNDRUMAREA ŞI SUPRAVEGHEREA UNUI MEDIC DE MEDICINĂ GENERALĂ CU DREPT DE LIBERĂ PRACTICĂ, RESPECTIV A UNUI MEDIC SPECIALIST CU DREPT DE LIBERĂ PRACTICĂ, …(…)Ce se intampla cu marea masă a medicilor specialisti ( medici cu competente depline, in limitele specialitatii) cei definiti de art 386 , respectiv:a) medic de medicină generală pentru medicii care întrunesc condiţiile prevăzute la art. 64 lit. d);b) medic specialist în una dintre specialităţile clinice sau paraclinice prevăzute de Nomenclatorul specialităţilor medicale (…)?Ei bine, vor ramane sub riscul raspunderilor prevazute de art 653 al (4) din legea (5/2006) care dispune ca :” Personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse în exercitarea profesiei și atunci când își depășește limitele competenței, cu excepția cazurilor de urgență în care nu este disponibil personal medical ce are competența necesară.(5) Răspunderea civilă reglementată prin prezenta lege nu înlătură angajarea răspunderii penale, dacă fapta care a cauzat prejudiciul constituie infracțiune conform legii.Cu riscul sa ma repet, depasirea competentelor de specialitate constituie infractiune, si in consecinta medicii obligati sa efectueze acte medicale pentru o specialitate pentru care nu au autorizatie de libera practica, trebuie protejati printr-o lege, sau OUG, care SA SUSPENDE TEMPORAR, pe parcursul pandemiei, limitarile mai sus evocate, CA SI CONSECINTELE RASPUNDERII CIVILE SI PENALE.Nu confundati situatia de urgență care priveste īmprejurãri ìntâmplătoare, ìmprevizibile, excepționale si individuale.Terminologia juridica are acuratetea unui bisturiu, impropriu folosită poate produce serioase vatamari. Sa vedem ce inseamna urgenta:Situatia de urgenta presupune o apreciere subiectiva din doua perspective:- pe de o parte, ea este una cu caracter exceptional ,individual cand efectiv esti singurul medic la fata locului, si intervii- pe de alta parte, are un caracter neprevăzut intamplator, esti pe strada, in avion, la locul unui accident si esti singurul medicNU putem vorbi despre situatie de urgențà care sa exonereze medicul de raspunderea pentru actele medicale ce depasesc specialitatea pentru care au primit drept de libera practica, in conditiile in care, prin Ordin al MS, sunt instituite proceduri clare, ORGANIZATE (deci nu intamplatoare, neprevàzute) ANTICIPABILE SI PREVIZIBILE, de transfer si tratament, catre spitale ( si medici) de alta specialitate ( spitalele fiind obligate in situatii de urgenta , sa asigure logistica necesara, inclusiv specialisti in domeniul respectiv)2 – Pe de alta parte, aceasta categorie de medici, de alta specialitate, au incheiate asigurari de malpraxis CARE SUNT CIRCUMSCRISE SPECIALITATII, consemnate in ALPOr depasirea limitelor acestei specialitati lasa medicii in afara acoperirii contractului de asigurare…ASPECTUL AR TREBUI DISCUTAT SI CU SOCIETATILE DE ASIGURARE SI SAU CU MINISTERUL SANATATII SI AL FINANTELOR , CARE SA CREEZE UN FOND DESTINAT ACOPERIRII producerii UNOR EVENTALE RISCURI.REPET : medicii nu cer impunitate, e un blam nemeritat aruncat asupra lor. Medicii se vor protejati de inconsecventele din lege, cu privire la raspunderea civila si penala. Asfel, dupa o lunga poliloghie in care textul art 653, paragraful (4) din Legea sanatatii , in care se arata ca „personalul medical RASPUNDE CIVIL, pentru prejudiciile cauzate in exercitarea profesiei si ATUNCI CAND ISI DEPASESTE LIMITELE COMPETENTEI, cu EXCEPTIA CAZURILOR DE URGENTA IN CARE NU ESTE DISPONIBIL PERSONALUL MEDICAL CE ARE COMPETENTA NECESARA” legiuitorul intervine aiuritor si dispune in paragraful imediat urmator, ca : „raspunderea civila , reglementata mai sus, pentru situatii de urgenta NU INLATURA RASPUNDEREA PENALA: AstfeL, art 653, paragraful (5) dispune ca”Răspunderea civilă reglementată prin prezenta lege NU înlătură ANGAJAREA RASPUNDERII PENALE, DACA FAPTA CARE A CAUZAT PREJUDICIUL, CONSTITUIE INFRACTIUNE CONFORM LEGII” Si cum DEPASIREA COMPETENTEI E INFRACTIUNE, toate consideratiile facute mai sus sunt contrazise de chiar legiuitor. Asemenea situatii confuze, plaseaza in sarcina medicului un risc major, de care trebuie protejat. Se impune interventia legiuitorului in acest sens, eliminarea raspunderii penale in context de urgenta. Un OUG, prin care dispozitiile represive si inhibitorii pentru actul medical, sa fie cel putin suspendate pe durata pandemiei, Si mai apoi o reglementare coerenta, intr-un Cod al SanatatiiAm propus, inca de la sfarsitul lunii octombrie, un text de OUG , (desigur perfectibil) pe care il redau, in esenta, in cele ce urmeaza:” Având în vedere contextul actual al evoluţiei situaţiei epidemiologice naţionale, cauzat de răspândirea infectiilor cu SARS-CoV-2Avand in vedere obligatia instituita de Constitutia Romaniei, cu privire la ocrotirea sanatatii publice, ca drept fundamental.In considerarea dispozitiilor Legii 95/2006, cu modificarile ulterioare , privind atribuiile CMR, respectiv- organism profesional, apolitic, fără scop lucrativ, de drept public, cu responsabilități delegate de autoritatea de stat, în domeniul autorizării, controlului și supravegherii profesiei de medic ca profesie liberală, de practică publică autorizată.- colaborează cu Ministerul Sănătății la elaborarea reglementărilor din domeniul medical sau al asigurărilor sociale de sănătate;Avand in vedere necesitatea imediata de a asigura un efectiv sporit de personal medical, ca raspuns la dinamica actuala raspandirii coronavirusului Sars-CoV-2, si, pe cale de consecinta, cresterea urgenta a efectivelor de personal medical, ca raspuns la aceasta dinamicaPROPUNEM1 – Declararea prin Ordonanta de Urgenta a starii de forta majora strict circumscrisa asigurarii resurselor de personal medical alocate tratarii patologiei Covid, si extinderea urgenta a capacitatii de tratament, in conditiile dinamicii actuale a infectiei cu coronavirusul SARS-CoV-22 Suspendarea temporara, pe durata starii de forta majora, a dispozitiilor privind restrictiile de acordare a asistentei medicale in limitele specialitatii, respectiv cele instituite prin ART. 386 din legea 95/2006, cu circumsCriere stricta la patologia infectiei cu SARS-CoV – Profesia de medic se exercită în România cu titlul profesional corespunzător calificării profesionale însuşite3. Instituirea unui regim juridic prin care medicii, indiferent de specialitate, sa poata fi implicati in tratamentul infectiei cu SARS-CoV-2, diferentiat, functie de gravitatea formelor de manifestare a patologiei, permitand acestora, in aceasta situatie exceptionala, exercitarea cu buna credinta, de acte medicale, CHIAR SI CU DEPASIREA specialitatii consemnate in avizul de libera practica (ALP)4. Elaborarea unor ghiduri si protocoale prin care medicii de alta specialitate, sa poata realiza acte medicale de tratare a pacientilor SARS-CoV-2 , in permanenta colaborare cu medicii specializati in patologii asociate SARS-CoV-2 ( ATI, Infectionisti INTERNISTI etc)5. Colaborarea cu societatile de asigurare, in vederea gasirii unei solutii care sa acopere asigurarea situatiilor in care depasirea specialitatii genereaza malpraxis, sau crearea unui Fond de despagubiri, pentru medicii aflati in aceste situatii.Raspunderile nu vor intarzia sa apara , dupa depasirea episodului de pandemie, moment in care toate aceste inadvertente legislative, se vor razbuna, nemeritat.Asupra acestor temeri am scris randurile de fata. Citatul de inceput , scris de mine acum cativa ani, sintetizeaza, cred eu, esenta a ceea ce va urma.
In apararea medicilor pe timpt de pandemie COVID-19, Av. Doru Costea:
Primele texte care trebuie modificate urgent, în apărarea medicilor supuși, in condiții de pandemie, unor presiuni greu de imaginat:1. Suspendarea interdictiei de depășire a specialității consemnate în avizul de liberă practică sub sancțiunea legii penale cu consecința subsecventă a răspunderii civile ( interdictie incă prezentă in legea 95) astfel incât medicii de altă specialitate să poată trata patologiile infectioase circumscrise pandemiei, fără să riște inchisoarea si nici răspunderea civilă pentru simplul fapt că au depășit propria specialitate ( si cu consecinta pierderii asigurarii)2. Eliminarea pedepselor penale cu inchisoarea, pentru actul medical, cu excepția cazurilor de malpraxis săvârșite sub forma culpei deosebit de grave, sau intenției.3. Instituirea unei comisii care să negocieze cu societațile de asigurare, un model cadru de contract, cu clauze clare in privința riscurilor acoperite, și, îndeosebi, a clazelor de excludere de răspundere a asiguratorilor, clauze deosebit de perverse juridic, astfel încât in situația producerii riscului asigurat, acestea să nu poată fi invocate de asiguratori, abuziv, ca motiv de neplată a daunelor. Acest contract cadru, trebuie să reprezinte minimul de la care sa fie mai apoi particularizate asigurările, pentru fiecare specialitate in parte ( am vazut contracte care conditionau plata daunelor, de plata strictă la scadență, a primelor de asigurare, cu consecinta că asiguratul care a platit constant, la timp, ani in sir, aceste prime, dar, dintr-o posibilă eroare contabilă, una dintre rate este platita in 17 ale lunii, in loc de 15 : ori dacă riscul asigurat s-a produs in 16, asiguratorul nu mai plateste daunele , clauză abuzivă care ar trebui discutată si cu Oficiul Pentru Protectia Consumatorului.) Aici contractul trebuie să rămână in vigoare,asiguratorul trebuie să plătească el având doar un drept de creanță pentru suma neachitată la timp.4. Instituirea prin lege, a unei proceduri prealabile de mediere OBLIGATORIE, in cazurile de malpraxis. Desigur asta nu va afecta dreptul celui vătămat de a se adresa instanței, dar il va obliga să parcurgă o procedură prealabilă, intr-o comisie de specialitate, formată din specialisti in domeniu, cu respectarea principiilor obiectivități și eticii medicale. Rezoluția acestei comisii, va reprezenta garantia evaluarii obiective a situației, cu respectarea drepturilor tuturor părților implicate: medic și pacient, un text deosebit de eficient in instanta.5. Modificarea legii drepturilor pacientului, lege care in prezent face din medic, nu de puține ori, un executant al capriciilor acestuia. Sunt dispoziții uitate in această lege, adoptată la repezeala, cu multiple greseli.Trebuie restabilit echilibrul dat de ceea ce francezii numesc loialitatea dintre medic si pacient. Dacă pacienții au drepturi, in mod firesc trebuie să aibă si obligații, dintre care, cea mai importantă este aceea de colaborare, in spiritul aceleiași loialități.Obligația de informare, fireasca, a devenit insa excesiva, si tinde să se transforme din obligație de mijloace, in obligație de rezultat, asa cum just observa un profesor francez și, in consecință, să inhibe actul medical.6. Considerarea gărzilor ca vechime in muncă. Argumentele sunt multiple, problema e cunoscută, nu voi insista.7. Punerea in practică a prevederilor legii 95, privind gratuitatea asistenței medicale, si medicație, pentru membrii CMR.Este un stimulent modest de bun simț și esențial pentru că de sănătatea lor , de capacitate lor de muncă, depinde sănătatea pacienților.Interesul public al acesteia este prevăzut chiar de lege.Asupra acestor probleme, a fost scris materialul de față. Promit să revin.